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Tratamiento del dolor en pacientes con trastornos temporomandibulares

Este estudio fue realizado por Alfonso Gil Martínez, Alba Paris Alemany, Ibai López de Uralde Villanueva y Roy La Touche, los cuales pertenecen al departamento de fisioterapia del Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle, al grupo de investigación Motion in Brains  (INCIMOV) y grupo IdiPAZ 

Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): Challenges and solutions. J Pain Res. 2018;11:571–87 DOI: http://dx.doi.org/10.2147/JPR.S127950​


Link al artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29588615

Tradicionalmente se han considerado factores como la maloclusión dental, alteraciones en la dentadura o problemas estructurales las causas de los trastornos termporomandibulares (TTM), sin embargo este modelo biomédico se encontraba muy limitado para establecer un correcto diagnóstico y tratamiento.

Gracias a los avances en neurociencia y al desarrollo de los modelos biopsicosociales se han incluido factores como cambios neuroplásticos e hiperexcitación del sistema nervioso central, y factores emocionales y cognitivos implicados en la duración y la perpetuación de los síntomas. Denominamos a este nuevo enfoque como bioconductual, el cual se basa en cuatro dimensiones:

  • Sensorial-discriminativa.
  • Motivacional-afectiva.
  • Cognitivo-evaluativa.
  • Comportamiento motor.

Es muy relevante destacar la importancia del nervio trigémino (par craneal V), el cual posee una función mixta, es decir, aferente y eferente, además de una estrecha relación con el sistema nervioso autónomo (Kaji et al., 1991). Las neuronas localizadas en el subnúcleo caudal trigeminal reciben estímulos nociceptivos y no nociceptivos, pero también inputs sensoriales de las meninges, vasos, musculatura orofacial y masticatoria, y de la articulación temporomandibular (Kaji et al., 1991; John et al., 2005; Bathla and Hegde, 2013). Esta convergencia de inputs sensitivos explica los patrones dolorosos en los TTM.

Clínicamente el dolor es el principal motivo de consulta y nos podremos encontrar signos como crepitaciones y chasquidos articulares, limitaciones en la apertura y alteraciones en los patrones de movimiento de la articulación (Dworkin et al., 1990; Suvinen et al., 2005; Oral et al., 2009; Ghurye and McMillan, 2015). Aplicando estos nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos se optan por tratamientos conservadores frente a los tratamientos más agresivos, como los son los quirúrgicos, obteniendo resultados satisfactorios (Dimitroulis et al., 1995; Syrop, 2002; Scrivani et al., 2008; Armijo-Olivo et al., 2016).

Estos tratamientos conservadores incluyen medicación (anti-inflamatorios, miorelajantes o analgésicos entre otros), fisioterapia, férulas (recomendadas para evitar daños en la estructuras dentales debidas por ejemplo al bruxismo (Macedo et al., 2007), estrategias de auto-cuidado e intervenciones cognitivas-conductuales (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016).

Desde el punto de vista de la fisioterapia se plantean objetivos como la disminución de la percepción dolorosa, reducción de la inflamación y restablecimiento de la función motora, considerándose la terapia manual y el ejercicio terapéutico la combinación más eficaz para el abordaje de estos.

Con respecto a la terapia manual, se ha demostrado que las movilizaciones de la zona cervical superior reduce la sintomatología dolorosa y aumenta el rango de movimiento (ROM) mandibular (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016), pudiendo explicarse mediante la relación neuroanatómica entre el nervio trigémino, la región orofacial y la columna cervical (Ingawalé and Goswami, 2009; Paço et al., 2016).

El ejercicio terapéutico a pesar de la heterogeneidad entre estudios, una falta de una unificación en cuanto a metodología y una gran variedad de ejercicios se observan resultados que lo apoyan en comparación con otros tratamientos activos (Armijo-Olivo et al., 2016). Sin embargo, consideramos que se obtendrían mejores resultados aún si este incluyera ejercicios de control motor, de estabilizadores cervicales y masticatorios.

Este cambio hacia el paradigma bioconductual, también requiere el empleo de otras estrategias complementarias como es la terapia cognitivo-conductual, la cual se centra en el abordaje de miedos, creencias o sentimientos que intervienen en el empeoramiento de la clínica del paciente (Liu et al., 2012; Kotiranta et al., 2014; Randhawa et al., 2016). También la educación (sobre todo la basada en neurociencia) y técnicas de auto-cuidado han demostrado resultados exitosos en este tipo de pacientes.

Este nuevo enfoque multimodal y multidisciplinar que incluye fisioterapeutas, psicólogos, médicos y dentistas, basado en la evidencia científica actual debe ser la primera opción terapéutica conservadora en pacientes con trastornos temporomandibulares buscando una reducción de la percepción dolorosa, mejora del componente motor y modificación de los factores cognitivos y emocionales.

 Referencias bibliográficas:

Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, Neto F, Thie N, Michelotti A. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2016;96(1):9–25 DOI: http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20140548.

Bathla G, Hegde AN. The trigeminal nerve: An illustrated review of its imaging anatomy and pathology. Clin Radiol. 2013;68(2):203–13 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2012.05.019.

Dimitroulis G, Gremillion HA, Dolwick MF, Walter JH. Temporomandibular disorders. 2. Non-surgical treatment. Aust Dent J. 1995;40(6):372–6.

Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E, Sommers E. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc. 1990;120(3):273–81.

Ghurye S, McMillan R. Pain-related temporomandibular disorder – current perspectives and evidence-based management. Dent Update. 2015;42(6):533–46 DOI: http://dx.doi.org/10.12968/denu.2015.42.6.533.

Ingawalé S, Goswami T. Temporomandibular Joint: Disorders, Treatments, and Biomechanics. Ann Biomed Eng. 2009;37(5):976–96 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10439-009-9659-4.

John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain. 2005;118(1):61–9 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2005.07.018.

Kaji A, Maeda T, Watanabe S. Parasympathetic innervation of cutaneous blood vessels examined by retrograde tracing in the rat lower lip. J Auton Nerv Syst. Elsevier; 1991;32(2):153–8 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0165-1838(91)90065-B.

Kotiranta U, Suvinen T, Forssell H. Tailored Treatments in Temporomandibular Disorders: Where Are We Now? A Systematic Qualitative Literature Review. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):28–37 DOI: http://dx.doi.org/10.11607/jop.1121.

Liu HX, Liang QJ, Xiao P, Jiao HX, Gao Y, Ahmetjiang A. The effectiveness of cognitive-behavioural therapy for temporomandibular disorders: a systematic review. J Oral Rehabil. 2012;39(1):55–62 DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2842.2011.02239.x.

Macedo CR, Silva AB, Machado MAC, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005514 DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005514.pub2.

Oral K, Bal Küçük B, Ebeoğlu B, Di̇nçer S. Etiology of temporomandibular disorder pain. AĞRI. 2009;21(3):89–94.

Paço M, Peleteiro B, Duarte J, Pinho T. The Effectiveness of Physiotherapy in the Management of Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. J Oral Facial Pain Headache. 2016;30(3):210–20 DOI: http://dx.doi.org/10.11607/ofph.1661.

Randhawa K, Bohay R, Côté P, van der Velde G, Sutton D, Wong JJ, Yu H, Southerst D, Varatharajan S, Mior S, Stupar M, Shearer HM, Jacobs C, Taylor-Vaisey A. The Effectiveness of Noninvasive Interventions for Temporomandibular Disorders. Clin J Pain. 2016;32(3):260–78 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0000000000000247.

Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular Disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693–705 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra0802472.

Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005;9(6):613–613 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.01.012.

Syrop SB. Initial management of temporomandibular disorders. Dent Today. 2002;21(8):52–7.

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